Statens löfte om god sjukvård oförenligt med verklighetens resursbrist -

Det svenska välfärdssystemet utlovar god vård på lika villkor. Men i praktiken styr Kommunallagens krav på budgetbalans. När pengarna inte räcker blir köer, prioriteringar och ojämlikhet inte misslyckanden – utan exakt det systemet är byggt för att leverera för att balansera budgeten.

DEN SVENSKA SJUKVÅRDENS HISTORIA

Sjukvård har funnits så länge det funnits sjuka människor – dvs så länge det funnits människor. Fram till upplysningen på 1600-talet utvecklades medicinska metoder genom erfarenhet (folkmedicin) och därefter även genom vetenskapliga experiment (skolmedicin). Idag brukar det formuleras som att sjukvården ska vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Parallellt med den medicinska utvecklingen skedde en organisatorisk centralisering med start vid övergången från lokal nordisk tradition till centraliserad kristendom. När Sverige kristnades runt 1100-talet tog kyrkan även över ansvaret för sjukvården. Eftersom katolska kyrkan hade centraliserad struktur fick även sjukvården en formell centraliserad organisation.

Vid reformationen under 1500-talet bröt Gustav Vasa med Rom och införde protestantismen i Sverige. Kyrkans sjukhus och kloster beslagtogs av staten, som därmed blev huvudman för delar av sjukvården. De lokala kyrkorna behöll viss lokal roll.

På 1600- och 1700-talen formaliseras sjukvården allt mer. På 1600-talet reglerades läkares roll och apotekens verksamhet. På 1700-talet inrättades fasta statliga läkarroller i varje län.

Under 1800-talet började staten utbilda läkare. Sjukvården regionaliserades och landstingen tog över ansvaret från staten och kyrkan.

År 1955 infödes den allmänna sjukförsäkringen och alla fick rätt till skattefinansierad sjukvård.

På så sätt uppstod grundstrukturen för dagens sjukvård avseende vårdens metoder, organisation och finanisering – men även behovet av prioritering och kösystem för att hantera begränsade resurser.

År 1992 startades ”Prioriteringsutredningen”, vilken avlämnade sin rapport benämnd ”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5) i mars 1995. Den ledde till att prioriteringar blev en formellt integrerad del av den svenska sjukvården. Bla beslutade Riksdagen om ett tillägg i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) med följande skrivning: ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.”.

Kort därefter bildades Läkemedelsförmånsnämnden (LFN), som tog över ansvaret för beslut om subvention för läkemedel från Riksförsäkringsverket. LFN fick uppdraget att fatta dessa beslut baserat på sjukvårdens prioriteringsgrunder (Människovärdesprincipen, Behovs och solidaritetsprincipen och Kostnadseffektivitetsprincipen). Senare flyttades även tandvård in i myndighetens ansvarsområde, som då bytte namn till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

Därigenom blev hälsoekonomi viktigt för både sjukvården och industrin. Beslut om användning av nya behandlingar fattades inte längre bara baserat på medicinska behov och internationella prisjämförelser, utan även på kostnadseffektivitet – i praktiken inkrementell kostnad per vunnen QALY. Med denna nya teknokratiska beslutsgrund fick statens tjänstemän ett nytt verktyg för att kunna fatta juridiskt försvarbara utilitaristiska beslut om hushållning av sjukvårdens resurser med potentiellt långtgående negativa konsekvenser för den enskilda patienten.

TILLSTÅNDET I SVENSK SJUKVÅRD

Det svenska sjukvårdssystemet är resultatet av mänder med politiska beslut – under flera hundra år – av en uppsjö av olika politiker och beslutsfattare.

Tiden från utredning, via beslut, till implementering och resultat för patienter är sannolikt betydligt längre än den fyraåriga mandatperioden för Riksdagens ledamöter. En politiker kan således inte utvärdera resultatet av sitt arbete under den mandatperiod då besluten fattades och kan därför inte åtgärda eventuella misstag.

Det är därför inte orimligt att fråga sig huruvida sjukvårdssystemet förmår leverera den sjukvård som politiker, befolkning och patienter förväntar sig.

Om vi börjar med Riksdagen, som har det övergripande ansvaret för svensk sjukvård, så deklarerade sittande regering i oktober 2023 att: ”Patientens bästa står i centrum när hälso- och sjukvården reformeras. Regeringen och dess samarbetsparti har enats om reformer som bland annat ska kapa vårdköerna, öka tillgängligheten, förbättra effektiviteten och jämlikheten i hälso- och sjukvården samt förbättra arbetsmiljö och kompetensförsörjning för anställda inom vården.”

Socialstyrelsen, Sveriges kunskapsmyndighet för vård och omsorg, konkluderade 2025: ”Högt förtroende för vården men ojämlikheten ökar.”

Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys, som följer upp och analyserar hälso- och sjukvården, tandvården och omsorgen ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv, deltog 2023 i en studie där befolkningarnas uppfattning av vården i Australien, Frankrike, Kanada, Nederländerna, Nya Zeeland, Schweiz, Storbritannien, Sverige, Tyskland och USA jämfördes. Det konkluderades att ”Sverige har generellt sämre resultat än övriga länder när det gäller väntetider och tillgänglighet. Sverige är det land där högst andel svarar att de har blivit orättvist behandlade i vården och att vården inte tagit deras hälsobesvär på allvar.”

Från de olika beslutsfattarnas och myndigheternas rapporter framkommer en bild av ett sjukvårdssystem där patienterna får vänta länge i köer, där de känner sig orättvist behandlade och inte blir tagna på allvar.

Det svenska sjukvårdssystemet fungerar således precis som politikerna beslutat – men sannolikt inte på det sätt som befolkningen förväntar sig. Patienternas bild av den goda sjukvården kolliderar med verklighetens resursbrist.

SVENSKSJUKVÅRD ENLIGT LAGARNA

Huvudlagen för sjukvården är Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Den innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt för regioner och kommuner som huvudmän. Den definierar dock inte vilken vård en enskild patient har rätt till.

Hälso- och sjukvården innefattas enligt HSL av: 1) åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, 2) sjuktransporter och 3) omhändertagande av avlidna. Lagen omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen.

Vidare definieras i HSL ett antal begrepp. Med huvudman avses den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Med vårdgivare avses den organisation eller individ som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Med sluten vård avses vård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Med öppen vård avses vård än sluten vård. Med primärvård avses verksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Med nationell högspecialiserad vård avses vård som koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje region. Med sjukvårdsprodukter avses läkemedel, medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning, livsmedel för speciella medicinska ändamål och tillverkningsmaterial.

I HSL 3 kap. 1 § anges att målet med hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Därefter beskrivs två av sjukvårdens prioriteringsgrunder, dvs människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprinciopen. Att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

I HSL 4 kap. 1 § beskrivs sedan den tredje prioriteringsgrunden, dvs kostnadseffektivitetsprincipen, att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Det betyder förenklat att sjukvården inom sin budget ska prioritera bort åtgärder och patientgrupper där man får minst hälsa för pengarna. Det betyder dock inte att staten ska omfördela pengar från andra utgiftsområden för att täcka underskott inom sjukvården.

Enligt HSL 8 kap. 1 § ska regionen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen. Vidare anges bla att regionen ska erbjuda vårdgaranti, möjlighet att välja behandlingsalternativ och få ny medicinsk bedömning.

Enligt Patientsäkerhetslagen 3 kap. 1 § ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. I 6 kap. 1 § anges att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

Patientlagen syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Det anges bl a att a) målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, b) vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet; den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården och c) patienten ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Patienten ska få information om bl a sitt hälsotillstånd, olika behandlingar, tid för vård, vårdförlopp och risker. Patienten ska även få välja behandlingsalternativ där det är rimligt.

Enligt Kommunallagen 11 kap. 1 § ska kommuner och regioner ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet. I 5 § anges att kommuner och regioner varje år ska upprätta en budget för nästa kalenderår (budgetår). ”Budgeten ska upprättas så att intäkterna överstiger kostnaderna.” Regionfullmäktige beslutar varje år om skattesatsen för nästkommande år.

Andra relevanta lagar är tex Offentlighets- och sekretesslagen, Lag om medicintekniska produkter, Smittskyddslagen, Lag om biobanker, Lag om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, Läkemedelslagen, Lag om apotek och handel med läkemedel, Lag om läkemedelsförmåner m.m., Patientdatalagen samt ett antal EU-förordningar. Dessutom är Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd binande för sjukvården.

Det förefaller i nuläget inte finnas någon judriskt bindande maxgräns för regional skattesats. Den gräns som finns verkar vara den påverkan som de demokratiska valen kan utgöra. Däremot verkar regeringen vara bekymrad över utvecklingen och har meddelat sin intention om en skattebroms.

Det för oss till den inneboende konflikten i det svenska sjukvårdssystemet. Målet med hälso- och sjukvården är enligt Hälso- och sjukvårdslagen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Men då resurserna är demokratiskt begränsade hamnar detta mål i praktiken i konflikt med Kommunallagens krav på balans mellan intäkter och kostnader.

Kommunallagen går då i realiteten före Hälso- och sjukvårdslagen. Sjukvården tvingas prioritera verksamheten baserat på de prioriteringsgrunder som anges i Hälso- och sjukvårdslagen. Då kolliderar patientens rätt till god sjukvård med verklighetens begränsade resurser.

KÄLLFÖRTECKNING

https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/statens-offentliga-utredningar/1995/03/sou-19955

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-och-sjukvardslag-201730_sfs-2017-30

https://www.regeringen.se/regeringens-politik/regeringens-prioriteringar/halso–och-sjukvard/om-regeringens-prioritering-halso–och-sjukvard

https://www.socialstyrelsen.se/aktuellt/hogt-fortroende-for-varden-men-ojamlikheten-okar

https://www.vardanalys.se/digital-publikation/varden-ur-befolkningens-perspektiv

https://www.di.se/nyheter/regeringen-vill-hindra-kommuner-att-hoja-skatten

https://www.weforum.org/stories/2025/02/stakeholder-capitalism-what-it-is-and-what-it-isn-t

https://www.investopedia.com/stakeholder-capitalism-4774323

https://www.riksrevisionen.se/download/18.2008b69c18bd0f6ed3f30dc9/1518435507612/RiR_2004_9.pdf

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-och-sjukvardslag-201730_sfs-2017-30

https://www.vardanalys.se/digital-publikation/varden-ur-befolkningens-perspektiv